Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма. Способ осуществляется путем ослабления действия мышц горизонтального действия обоих глаз пациента на стороне медленной фазы нистагма. На внутреннюю прямую мышцу того глаза, на котором эта мышца потенцирует медленную фазу нистагма, и на наружную прямую мышцу другого глаза накладывают фиксирующие к склере швы в зоне, лежащей за экватором глазного яблока. При этом наложение швов производят на 1/3 ширины мышцы с захватом 1/3 толщины склеры. На наружную прямую мышцу швы накладывают на 5-7 мм дистальнее, чем на внутреннюю мышцу. Способ обеспечивает достижение искусственного пареза горизонтальных мышц, индуцирующих медленную фазу нистагма, устранение их дисбаланса с мышцами быстрой фазы в прямом направлении взора, уменьшение амплитуды нистагма в первой позиции взора и создание более благоприятных условий для повышения остроты зрения. 2 з.п.ф-лы, 2 ил., 2 табл.
Рисунки к патенту РФ 2272601
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении горизонтального толчкообразного нистагма.
Горизонтальный толчкообразный нистагм - это такое состояние дисбаланса экстраокулярных мышц, при котором глаза находятся в состоянии горизонтальных толчкообразных движений. При этом чередуются медленные движения глаз в одном направлении с их быстрым движением в противоположном направлении. Механизм этой патологии заключается в неодинаковом тонусе пар глазодвигательных мышц, совершающих перемещение глаз соответственно в правую и левую стороны. Более сильная пара мышц участвует в формировании медленной фазы, слабая пара - быстрой. При повороте глаз в сторону медленной фазы динамометрические показатели мышечных пар уравновешиваются, интенсивность нистагма снижается, повышаются зрительные функции. Эту зону называют «зоной относительного покоя». Для того, чтобы эта зона переместилась в первую позицию взора (прямо перед собой), пациент компенсаторно поворачивает голову в противоположную сторону (в сторону быстрой фазы нистагма). Такой поворот головы называют «вынужденным».
Известны различные способы хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма, сущность большинства из которых заключается в ослаблении более сильных горизонтальных мышц на стороне медленной фазы и (или) усилении слабых мышц на стороне быстрой. В результате этого тонус мышц примерно уравновешивается. Зона относительного покоя глаз перемещается в срединное положение. К мышцам горизонтального действия относятся две внутренние прямые мышцы и две наружные прямые мышцы.
Известен, например, способ хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма, заключающийся в том, что для перемещения «зоны покоя» нистагма в первичное положение производят одинаковую резекцию не сухожилия, а переднего отрезка брюшка мышц обоих глаз на стороне быстрой фазы нистагма. Мышечные брюшки содержат мышечные веретена, которые служат датчиками длины мышцы, управляющими частотой импульсного разряда, что обусловливает повышенную амплитуду нистагма (Руководство по глазной хирургии под редакцией М.Л.Краснова, B.C.Беляева, Москва: 1988, с.460-461).
Описанный выше способ хирургического лечения горизонтального маятникообразного нистагма имеет ряд недостатков.
1. Техническая сложность выполнения данного способа приводит к длительности оперативного вмешательства.
2. Одинаковая резекция переднего отрезка брюшка мышц обоих глаз на стороне быстрой фазы нистагма создает риск недозированного выполнения хирургических манипуляций, так как не учитываются биометрические и биомеханические отличия между внутренней и наружной прямыми глазодвигательными мышцами.
3. В местах сшивания краев брюшек мышц, после выполнения их резекций, неизбежное образования дупликатур приводит к опасности механического раздражение окружающих тканей и ухудшению косметического результата.
4. Вследствие пересечения передних ресничных артерий в ходе выполнения операции возникает опасность ишемии переднего отрезка глаза.
Ближайшим к заявляемому способу - прототипом является способ хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма (Anderson J.R. Br.J.Ophthalmol., 1953, 37(5):267-281), заключающийся в следующем.
На обоих глазах выполняют рецессии горизонтальных глазодвигательных мышц, находящихся на стороне медленной фазы толчкообразного нистагма, по следующей методике.
Например, при правостороннем нистагме на правом глазу после установки векорасширителя глаз разворачивают темпорально с помощью фиксационных швов, которые накладывают на конъюнктиву и эписклеру на 6 и 12 часах. Выполняют разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 7-8 мм параллельно лимба. В середине разреза захватывают и приподнимают тенонову оболочку и отсепаровывают ее от склеры с помощью ножниц в сторону места прикрепления мышцы. В нижненазальный сектор заводят мышечный крючок, причем конец крючка направляют в сторону от мышцы. Затем, вращая крючок на 180° по часовой стрелке и скользя наконечником мышечного крючка по склере, захватывают мышцу у места ее прикрепления. Ножницами пересекают нижнюю и верхнюю мышечные фасциальные связки. Используя нить 6-0, на мышцу, у ее места прикрепления к склере, накладывают два двойных шва на верхнюю и нижнюю треть ширины мышцы. Мышцу отсекают ножницами от склеры и подшивают в 2-6 миллиметрах дистальнее физиологического места прикрепления. Отсепарованные конъюнктивальную и теноновую оболочки расправляют, рану ушивают двумя узловыми швами 7-0, затем переходят к оперативному вмешательству на втором глазу. По аналогичной методике выполняют рецессию наружной прямой мышцы с той лишь разницей, что мышцу после отсечения подшивают, отступя 5-9 мм от физиологического места прикрепления.
Предлагаемый способ приводит к ослаблению действия мышц горизонтального действия на стороне медленной фазы нистагма. Эта пара мышц уравновешивается с мышцами на стороне быстрой фазы. Зона относительного покоя перемещается в прямую позицию взора. Создаются условия для повышения остроты зрения.
Однако предложенный способ лечения горизонтального толчкообразного нистагма с помощью выполнения рецессии мышц на стороне медленной фазы нистагма имеет ряд существенных недостатков.
Во-первых, вследствие пластически адаптивной реакции глазодвигательной системы на парез экстраокулярных мышц эффект операции является нестабильным.
Во-вторых, после выполнения данной операции у пациентов часто развивалось вторичное косоглазие.
В-третьих, вмешательство на горизонтальных глазодвигательных мышцах, сопровождающееся пересечением передних ресничных артерий, может привести к ишемии переднего отрезка глаза.
Технической задачей изобретения является повышение стабильности результата лечения и снижение побочных осложнений.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После подготовки операционного поля и ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии освобождают доступ к внутренней прямой мышце (того глаза, на котором внутренняя прямая мышца потенцирует медленную фазу нистагма) и в ретроэкваториальное пространство. Мышцу фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами в зоне, лежащей за экватором глазного яблока. Операционную рану ушивают. Аналогичным способом выполняют хирургические манипуляции на наружной прямой мышце другого глаза.
Место наложения фиксирующих швов должно быть различным для внутренней и наружной прямых глазодвигательных мышц. При этом на наружные мышцы швы накладывают на 5-7 мм дальше, чем на внутренние. Минимальный эффект достигается при наложении швов на внутренние прямые мышцы в 11 мм от их физиологического места прикрепления, на наружные мышцы - в 17 мм. Для достижения максимального эффекта швы накладывают на внутренние прямые мышцы в 18 мм, на наружные - в 23 мм. Дозирование объема операции зависит от характеристик нистагма, величины зоны относительного покоя нистагма и размера глазного яблока пациента.
Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что одну внутреннюю прямую мышцу горизонтального действия одного глаза пациента и одну наружную прямую мышцу другого глаза на стороне медленной фазы нистагма фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами в зоне, лежащей за экватором глазного яблока (фиг.1), что позволяет повысить стабильность операции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения. При этом швы накладывают на 1/3 ширины мышцы с захватом 1/3 толщины склеры.
Положительный эффект операции достигается за счет следующего биомеханического действия фиксирующих швов, наложенных на мышцы:
Уменьшается плечо мышцы;
Укорачивается сократительная часть мышцы;
Возрастает упругость части мышцы, находящейся за швом (по сравнению с предоперационной упругостью всей мышцы);
Расслабляется часть мышцы, лежащая за швом, в то время как передняя часть остается неизменной;
Мышца не находится на прямой линии по отношению к точке, контактной с глазным яблоком, а обходит ее (фиг.2).
Совокупность этих механизмов вызывает искусственный парез горизонтальных мышц, индуцирующих медленную фазу нистагма, устраняет их дисбаланс с мышцами быстрой фазы в прямом направлении взора. В результате происходит уменьшение амплитуды нистагма в первой позиции взора и создаются более благоприятные условия для повышения остроты зрения.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".
Предлагаемым способом прооперировано 7 пациентов в возрасте от 7 до 18 лет. Сроки наблюдения от 9 месяцев до 4 лет.
Результаты изменения остроты зрения приведены в таблице 1.
Изменение величины зоны относительного покоя нистагма представлены в таблице 2.
Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения способа.
Пациентка Д., 19 лет, поступила в клинику с диагнозом: Горизонтальный крупноразмашистый толчкообразный правосторонний нистагм обоих глаз с зоной относительного покоя влево на 10°. Амблиопия тяжелой степени обоих глаз.
При обследовании: острота зрения в первой позиции - правый глаз 0,1, левый - 0,15. Острота зрения в зоне относительного покоя влево - правый глаз 0,25, левый - 0,3. Зона относительного покоя влево 10°.
Рефракция обоих глаз эмметропическая.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора 10-12°, при переводе взгляда вправо - 15-20°, влево - непостоянно до 2-5°. Отмечается вынужденное положение головы вправо. Передний отрезок глаз, оптические среды и глазное дно без патологических особенностей.
Пациентке была выполнена операция заявляемым способом. После внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии и обработки операционного поля ввели векорасширитель, максимально обнажив правое глазное яблоко. Далее, для обеспечения доступа к внутренней прямой мышце, пинцетом захватили конъюнктиву на 3 часах и отвели глазное яблоко. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполнили два радиальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы длиною 7-8 мм по меридианам 2 часа и 4 часа. Отсепаровали теноновую капсулу от эписклеры, формируя тоннель. Выполнили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы конгруэнтно лимбу, соединяя проксимальные границы радиальных разрезов. Сформированный П-образный лоскут откинули. Ножницами отсепаровали теноновую оболочку от эписклеры в верхнемедиальном и нижнемедиальном направлениях. В сформированное нижненазальное пространство поместили параллельно склере мышечный крючок без ограничителя, наконечник крючка при этом направлен в сторону от предполагаемого места прикрепления мышцы. Вращая ручку крючка по часовой стрелке на 180° (при этом наконечник крючка свободно скользит по склере), зафиксировали мышцу у места ее прикрепления. На мышцу наложили два уздечных шва непосредственно у места ее прикрепления к склере шелковыми нитями. Мышечный крючок удалили. Швы захватили зажимами, глазное яблоко отвели на 40-50°, после этого зажимы зафиксировали на операционной салфетке. Далее конъюнктиву и теноновую капсулу приподняли пинцетом, обнажая мышцу и натягивая ее фасциальные связки с теноновой капсулой. Связки и межмышечные перегородки пересекли ножницами, скользя вдоль мышцы в дистальном направлении на глубину около 20-25 мм. Теноновую капсулу и конъюнктиву сместили с помощью шпателя в сторону орбиты, освобождая доступ в ретроэкваториальное пространство. Отмерили место предполагаемого наложения фиксирующего шва на склере по нижнему и верхнему краю мышцы с помощью линейки - 13 мм от физиологического места прикрепления и маркировали. Затем сместили мышцу с помощью мышечного крючка к противоположному от места наложения шва краю. Склеру прошили в отмеченном месте с помощью Мерсилена 5-0 с иглой, длина которой 3/8 окружности. Глубина прокола - 1/3 толщины склеры от ее поверхности, протяженность - 3 мм, направление - перпендикулярно осевой проекции мышцы на склеру от ее края к середине. Мышцу прошили на 1/3 ее ширины, после чего выполнили второй прокол через склеру и мышцу проксимальнее первого на 2 мм. Нити шва затянули тройным узлом и отсекли. Аналогичным способом наложили шов с противоположного края мышцы. Под мышцу, дистальнее сформированного нового места прикрепления мышцы к склере, подвели мышечный крючок и с помощью тракционного теста проверили качество наложения швов. Вывели шпатель из операционного поля, с мышцы удалили уздечные швы и расправили П-образный лоскут конъюнктивальной и теноновой оболочек. Рану ушили с помощью абсорбируемой нити 7-0. Узловые швы при этом наложили по углам П-образного лоскута и в средней части его радиальных краев. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора Дексазона и засыпали сухой Альбуцид. Удалили векорасширитель и наложили стерильную повязку.
После этого перешли к выполнению операции на наружной прямой мышце на левом глазу по вышеописанной технологии с той лишь разницей, что расстояние наложения фиксирующих швов составило 20 мм.
В послеоперационном периоде в конъюнктивальные полости инсталлировали 0,25% раствор Левомицетина 4 раза в день в течение 10 дней.
Через 14 дней после операции проведено контрольное обследование.
Острота зрения в первой позиции - правый глаз 0,2, левый - 0,25. Острота зрения в зоне относительного покоя влево - правый глаз 0,25, левый - 0,3. Зона относительного покоя влево до 3°.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора до 3-5°, при переводе взгляда вправо - 10-15°, влево - отсутствует. Отмечается деликатное вынужденное положение головы вправо, как отмечает пациентка, - по привычке.
При осмотре через 1 год: характер и амплитуда нистагма остались неизменными. Острота зрения в первой позиции - правый глаз 0,7, левый - 0,8. Острота зрения в зоне относительного покоя влево - правый глаз 0,7, левый - 0,8, но субъективно зрение в этой позиции немного более комфортное. Зона относительного покоя влево непостоянная до 3-5°.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора до 3°, при переводе взгляда вправо - до 10°, влево - непостоянная до 2-3°. Со слов пациентки и при объективном исследовании компенсаторного положения головы нет.
Предложенный способ имеет ряд преимуществ при сравнении с известными способами.
1. Биомеханические изменения в работе глазодвигательных мышц на стороне медленной фазы нистагма создаются без нарушения их анатомической целостности и без изменения их физиологического места прикрепления, поэтому амплитуда подвижности глаз в ответ на патологическую импульсацию уменьшается без изменения их положения в орбитах. Таким образом, наложение задних фиксирующих швов на две мышцы горизонтального действия сводит к минимуму риск возникновения вторичного косоглазия в послеоперационном периоде.
2. Послеоперационный период протекает более спокойно, потому что нет грубого нарушения анатомической целостности мышечного аппарата, заживление наступает в более ранние сроки.
3. Сохранность задних цилиарных сосудов во время операции не вызывает ишемию переднего отрезка глаз.
4. Отсутствие возникновения ретракционных механизмов при работе на мышцах не приводит к изменению положения глазных яблок в орбите, не меняется ширина глазных щелей, что исключает возникновение косметических дефектов.
Таким образом, способ позволяет изменить биомеханику глазодвигательных мышц горизонтального действия без грубого нарушения их анатомического строения и исходного места прикрепления и дозировано уменьшить ротационный эффект мышечных сокращений, что обеспечивает уменьшение амплитуды нистагма в первой позиции взора и создает условия для повышения зрительных функций.
| Таблица 1. | ||||||||||||||||
| № | Vis до операции | Vis после операции | Повышение Vis (%) | |||||||||||||
| без коррекции | с коррекцией | без коррекции | с коррекцией | без коррекции | с коррекцией | |||||||||||
| OD | OS | OD | OS | OD | OS | OD | OS | OD | OS | OD | OS | |||||
| 1 | 0,1 | 0,09 | 0,15 | 0,2 | 0,2 | 0,3 | 0,4 | 0,5 | 100 | 233 | 167 | 150 | ||||
| 2 | 0,1 | 0,1 | 0,15 | 0,15 | 0,3 | 0,2 | 0,5 | 0,4 | 200 | 100 | 233 | 167 | ||||
| 3 | 0,1 | 0,05 | 0,15 | 0,1 | 0,3 | 0,2 | 0,3 | 0,25 | 200 | 300 | 100 | 150 | ||||
| 4 | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,7 | 0,8 | 0,9 | 50 | 40 | 33 | 50 | ||||
| 5 | 0,2 | 0,2 | 0,3 | 0,2 | 0,3 | 0,3 | 0,5 | 0,6 | 50 | 50 | 67 | 200 | ||||
| 6 | 0,15 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,4 | 0,6 | 0,7 | 0,8 | 167 | 100 | 133 | 167 | ||||
| 7 | 0,1 | 0,15 | 0,2 | 0,3 | 0,2 | 0,3 | 0,4 | 0,7 | 100 | 100 | 100 | 133 | ||||
| ср | 0,15 | 0,19 | 0,24 | 0,24 | 0,30 | 0,33 | 0,46 | 0,52 | 109,52 | 98,57 | 95,24 | 123,81 | ||||
| Таблица 2 | ||||||||||||||||
| Зона относительного покоя | ||||||||||||||||
| менее 5° | от 5 до 10° | от 10 до 15° | более 15° | |||||||||||||
| До операции | 0 | 1 | 2 | 4 | ||||||||||||
| После операции | 4 | 2 | 1 | 0 | ||||||||||||
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма путем ослабления действия мышц горизонтального действия обоих глаз пациента на стороне медленной фазы нистагма, отличающийся тем, что на внутреннюю прямую мышцу того глаза, на котором эта мышца потенцирует медленную фазу нистагма, и наружную прямую мышцу другого глаза накладывают фиксирующие швы к склере в зоне, лежащей за экватором глазного яблока, при этом швы накладывают на 1/3 ширины мышцы с захватом 1/3 толщины склеры, при этом на наружную мышцу швы накладывают на 5-7 мм дистальнее, чем на внутреннюю мышцу.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что мышцы фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами мерсилен 5-0.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что на внутреннюю прямую мышцу швы накладывают отступя 11-18 мм, а на наружную - 17-23 мм от места их физиологического прикрепления.
Владельцы патента RU 2440082:
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и касается коррекции аномалий рефракции при нистагме. Для этого больному в предоперационном периоде трансконъюнктивально вводят препарат Диспорт в дозе 7-17 Единиц в мышечные сумки двух или четырех прямых мышц горизонтального действия обоих глаз. При этом при маятникообразном и маятникообразно-толчкообразном типе нистагма инъекции Диспорта выполняют во все четыре мышцы горизонтального действия, а при толчкообразном типе нистагма инъекции выполняют только в сумки двух мышц, обеспечивающих поворот глаз в сторону зоны относительного покоя нистагма. Затем, через 7-14 дней, выполняют операцию по методике ЛАСИК или ФРК по стандартной технологии. Способ обеспечивает упрощение лечения, повышение его эффективности, а также снижение осложнений. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при проведении рефракционных операций (ЛАСИК, ФРК) у пациентов с различными аномалиями рефракции, сочетанных с нистагмом.
Нистагм - это такой дисбаланс глазодвигательной системы, при котором глаза пациента находятся в состоянии относительно постоянного маятникообразного или толчкообразного движения, а линия взора пациента отклоняется от объекта фиксации. Это приводит к снижению остроты зрения, осциллопсии (ощущение движения окружающей обстановки), компенсаторному тремору или компенсаторному повороту головы. Нистагм часто сочетается с различными аномалиями рефракции. Очковая коррекция аметропий является малоэффективной, поскольку зрительная ось постоянно отклоняется от оптического центра очковой линзы. Контактная коррекция также является малоприемлемой, поскольку движения глаз приводят к тому, что контактная линза постоянно смещается относительно роговицы, касаясь края век. Оптимальным способом коррекции аномалий рефракции при нистагме является рефракционная операция. Однако ее техническое исполнение требует состояния покоя глазных яблок.
В настоящее время в связи с широким распространением хирургических способов коррекции аномалий рефракции разработка приемов подавления нистагма в предоперационном периоде или при проведении рефракционных операций является актуальной задачей.
Известен способ подавления нистагма при проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) для коррекции миопии путем тотальной внутривенной анестезии тиопенталом-натрия с целью устранения качательных движений глазных яблок во время выполнения эксимерлазерной кератэктомии (Канюков В.П., Лихачев Д.П., Лановская Ю.И., Ской-Бедо И.Е.// Мiжнар.офтальмол.симпоз. ХII-й: Тезисы. - Одесса, 2001, с.192).
Недостатком известного способа является необходимость проведения общего наркоза, который удлиняет время операции и время реабилитации пациента, а также повышает трудоемкость способа, поскольку при полном наркозе часто происходит запрокидывание глаз пациента вверх, как при физиологическом сне, что является дополнительной технической трудностью при проведении операции.
Известен способ медикаментозного лечения горизонтального нистагма путем назначения внутрь препарата Баклофен по 10-20 мг 3 раза в сутки (Yee R.D., Baloh R.W., Honrubia V.: Effect of baclofen on congenital nystagmus. In Lennerstrand G., Zee D.S., Keller E.L., eds: Functional Basis of Ocular Motility Disorders. Oxford, Pergamon Press: 1982, p.151).
Описанный выше способ медикаментозного лечения нистагма имеет ряд недостатков:
1. Лечение направлено на устранение симптома заболевания, а не на патогенез;
2. Возможны многочисленные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, центральной и периферической нервной системы, в том числе индуцирование нистагма;
3. Имеется большое количество противопоказаний для назначения препарата.
Ближайшим к заявляемому способу - прототипом является способ проведения рефракционных операций при нистагме (патент №2337657, опубл. 10.11.08), заключающийся в том, что при крупноразмашистом горизонтальном или с ротаторным компонентом нистагме в предоперационном периоде ретробульбарно вводят лекарственную смесь, содержащую 20-40 мг лидокаина, 0,4-0,5 мг адреналина и 4-6 ЕД лидазы; после чего осуществляют настройку лазера по свечению макулярного рефлекса с последующим проведением абляции; а при мелко- или среднеразмашистом нистагме после среза роговичного клапана при проведении лазерного кератомилеза in situ (ЛАСИК) или без среза клапана роговицы при проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) на роговицу устанавливают вакуумное кольцо; после чего при мелкоразмашистом нистагме осуществляют настройку трейкера, а при среднеразмашистом - настройку лазера по свечению макулярного рефлекса; далее осуществляют абляцию. При этом после настройки трейкера вакуумное кольцо удаляют и операцию проводят в обычном режиме под контролем трейкера.
Однако известный способ проведения рефракционных операций при нистагме имеет ряд существенных недостатков:
1. Подавление нистагмических движений глаз происходит при мелко- и среднеразмашистом нистагме уже при проведении операции;
2. При крупноразмашистом нистагме производится ретробульбарная анестезия-акинезия, которая приводит к расширению зрачков, появляется риск возникновения острой сосудистой недостаточности, снижается зрение, что неблагоприятно для проведения операции, когда требуется четкая фиксация взгляда.
Технической задачей изобретения является упрощение известного способа, повышение его эффективности и снижение побочных осложнений.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
В предоперационном периоде больному трансконъюнктивально вводят препарат Диспорт в дозе 7-17 Единиц в мышечные сумки двух или четырех прямых мышц горизонтального действия обоих глаз, а затем, через 7-14 дней, выполняют операцию по методике ЛАСИК или ФРК по стандартной технологии.
Вкол иглы производят через конъюнктиву в 2 мм от предполагаемого анатомического места прикрепления мышцы к склере, иглу продвигают на 5-7 мм в дистальном направлении, повторяя сферичность склеры (фиг.1). Аналогичным способом выполняют манипуляцию в области проекции другой мышцы горизонтального действия этого глаза и обеих горизонтальных мышц на другом глазу.
При маятникообразном типе нистагма инъекции выполняют во все четыре мышцы горизонтального действия в равных дозировках (фиг.2). При толчкообразном типе нистагма инъекции выполняют только в сумки двух мышц, обеспечивающих поворот глаз в сторону зоны относительного покоя нистагма в равных дозировках (фиг.3). При маятникообразно-толчкообразном типе нистагма инъекции выполняют во все четыре горизонтальные прямые мышцы, с той лишь разницей, что в пару мышц на стороне зоны относительного покоя препарат вводят на 5 Единиц больше.
Схематично на фиг.2 и 3 представлена топография введения препарата Диспорт, где
Экстраокулярная мышца, в мышечную сумку которой вводят препарат;
- Направление зоны относительного покоя нистагма.
В частном случае для инъекции используют шприц с иглой диаметром 27 G и длиной 25-27 мм.
Конкретная дозировка вводимого препарата зависит от характеристики нистагма. При мелкоразмашистом нистагме оптимальная доза препарата составляет 7-10 Единиц, при среднеразмашистом - 11-14 Единиц, при крупноразмашистом - 15-17 Единиц.
Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что в мышечные сумки двух или четырех прямых мышц горизонтального действия обоих глаз трансконъюнктивально инъекционно вводят препарат Диспорт в экспериментально подобранной, оптимальной концентрации, составляющей 7-17 Единиц, что позволяет повысить стабильность манипуляции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения.
Положительный эффект операции достигается за счет следующих индуцируемых биомеханических изменений, создающихся при выполнении трансконъюнктивальных инъекций препарата Диспорт в мышечные сумки:
Относительное блокирование патологической афферентной гиперимпульсации путем разобщения синоптической передачи в глазодвигательных мышцах;
Выполнение рефракционной операции в условиях относительной стабилизации нистагма;
Вторичное снижение количества нервно-мышечных синапсов в экстраокулярных прямых мышцах горизонтального действия;
Снижение потенциального динамометрического ответа этих мышц на неизменную центральную гиперимпульсацию после прекращения хемоденервации.
Совокупность вышеперечисленных механизмов вызывает снижение динамометрических и динамостатических показателей горизонтальных прямых мышц, что индуцирует сниженный тонус этих экстраокулярных мышц. Это, в свою очередь, вызывает снижение осцилляции нистагма. В результате создаются благоприятные условия для проведения рефракционной операции, а также повышения остроты зрения и повышения качества жизни.
Способ обеспечивает подавление любого вида нистагма, а также способствует уменьшению степени нистагма.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям ”новизна” и ”изобретательский уровень”.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.
Пациент П., 26 лет, поступил в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Смешанный астигматизм обоих глаз, среднеразмашистый горизонтальный нистагм.
При обследовании: острота зрения:
Рефрактометрия:
Кератометрия:
Среднеразмашистый горизонтальный нистагм до 15°.
Объем движений полный.
За 7 дней до планируемой рефракционной операции (ЛАСИК) пациенту были выполнены инъекции препарата Диспорт заявляемым способом. Операционное поле подготовили соответствующим образом. На правый глаз установили векорасширитель, максимально расширили глазную щель. По просьбе врача пациент перевел взгляд вправо, следуя за объектом, перемещаемым таким образом, чтобы глаз находился в положении отведения на половину возможной амплитуды. Глазное яблоко было фиксировано зубчатым пинцетом в этом положении, путем захвата конъюнктивы в складку в 10 мм дистальнее от предполагаемого анатомического места прикрепления внутренней прямой мышцы к склере.
Место трансконъюнктивального вкола иглы инсулинового шприца диаметром 27G было осуществлено в 2-х мм проксимальнее локализации пинцета на конъюнктиве с последующим продвижением иглы на 5 мм в дистальном направлении. Таким образом, конец иглы был локализован в мышечной сумке. После чего нажатием на поршень шприца ввели Диспорт в дозе 15 Единиц.
Аналогичным способом выполнили манипуляцию на наружной прямой мышце этого глаза и внутренней и наружной прямых мышцах другого глаза с той лишь разницей, что место вкола иглы в наружные прямые мышцы осуществлено в 2-х мм проксимальнее места захвата пинцетом за конъюнктиву отведенного кнаружи глаза, в 14 мм дистальнее от предполагаемого анатомического места прикрепления наружной прямой мышцы к склере.
Через 7 дней после выполнения инъекций выполнена операция по методике ЛАСИК по стандартной технологии.
Острота зрения без коррекции:
Амплитуда нистагма уменьшилась до 5° и носила непостоянный характер.
Пациент К., 20 лет, поступил в Новосибирский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом: Сложный миопический астигматизм высокой степени обоих глаз, амблиопия средней степени обоих глаз, смешанного генеза, среднеразмашистый горизонтальный нистагм.
Острота зрения:
Рефрактометрия:
Кератометрия:
Среднеразмашистый смешанный (маятникооборазно-толчкообразный) горизонтальный нистагм амплитудой до 10°. Зона относительного покоя при переводе взгляда вправо, компенсаторный поворот головы влево на 10°.
Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.
Объем движений полный.
Передний отрезок глаз без особенностей. Среды прозрачные. Глазное дно без патологических изменений.
В предоперационном периоде пациенту было выполнено подавление нистагма путем субконъюнктивальной инъекции препарата Диспорт заявляемым способом аналогично примеру 1, за исключением того, что доза препарата, инъецированного в пару экстраокулярных мышц на стороне медленной фазы нистагма (наружная прямая мышца правого глаза и внутренняя прямая мышца левого глаза), составила 17 Единиц, а доза препарата для пары экстраокулярных мышц на стороне быстрой фазы (внутренняя прямая мышца правого глаза и наружная прямая мышца левого глаза) - 7 Единиц.
Через 10 дней после выполнения инъекций выполнена операция по методике ЛАСИК по стандартной технологии.
Через 14 дней после операции проведено контрольное обследование:
Острота зрения без коррекции:
| OD | 0,4 | н/к |
| OS | 0,4 | н/к |
Амплитуда мелкоразмашистого смешанного (маятникооборазно-толчкообразного) горизонтального нистагма уменьшилась до 5°. Зона относительного покоя при переводе взгляда вправо сохранилась, компенсаторный поворот головы влево уменьшился до 3-5°.
Угол косоглазия 0°, с кавер-анкавер-тестом без установок.
Объем перемещений взора ограничен на 10-15% в сравнении с предоперационным.
Предложенный способ имеет ряд преимуществ по сравнению с известными способами.
1. Субконъюнктивальная инъекция безопасна и эффективна и выполняется в амбулаторных условиях.
2. Стабилизация патологической подвижности глаз оптимизирует работу рефракционного хирурга, повышает гарантированный визуальный эффект, устраняя риск возникновения осложнений, возможных при выполнении других способов анестезии.
3. Достигнутая в результате рефракционной операции эмметропия оказывает положительный эффект на более стабильное положение глаз в сочетании с постхемоденервационными изменениями в экстраокулярной мышце после прекращения действия ботулотоксина-А.
Предлагаемый способ позволяет не только эффективно и просто подавить нистагм до проведения рефракционных операций, но и обеспечить исчезновение или сокращение амплитуды качательных движений глаз.
1. Способ коррекции аномалий рефракции при нистагме, включающий предварительное подавление нистагма с последующим выполнением рефракционной операции по стандартной методике, отличающийся тем, что больному в предоперационном периоде трансконъюнктивально вводят препарат Диспорт в дозе 7-17 Единиц в мышечные сумки двух или четырех прямых мышц горизонтального действия обоих глаз, при этом при маятникообразном и маятникообразно-толчкообразном типе нистагма инъекции Диспорта выполняют во все четыре мышцы горизонтального действия, а при толчкообразном типе нистагма инъекции выполняют только в сумки двух мышц, обеспечивающих поворот глаз в сторону зоны относительного покоя нистагма.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при мелкоразмашистом нистагме препарат Диспорт вводят в дозе 7-10 Единиц, при среднеразмашистом -11-14 Единиц, а при крупноразмашистом - 15-17 Единиц.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что для инъекции препарата Диспорт используют шприц с иглой диаметром 27 G и длиной 25-27 мм.
Иногда, беседуя с человеком, вы можете заметить, что у него "бегают" глаза. В этом случае может появиться ощущение, что собеседник не заинтересован в общении или не доверяет вам. Он отводит взгляд, не фокусируется на вашем лице и не поддерживает контакт глаз. К сожалению, человек может так себя вести не из-за нежелания поддерживать разговор, а вследствие заболевания, которое называется нистагм. Что это такое, каковы причины этого нарушения, как оно диагностируется и лечится? Обо всем этом мы подробно расскажем в этой статье.
Определение нистагма
Клиническим проявлением этого заболевания являются достаточно частые, ритмичные, непроизвольные колебательные движения Человек, имеющий нистагм, не может сфокусировать взгляд на каком-либо предмете. Он не может волевым усилием начать или самостоятельно остановить непроизвольные движения глаз. Часто это заболевание сопровождается снижением остроты зрения. С возрастом проявления нистагма могут несколько уменьшиться. Тем не менее любая стрессовая ситуация или даже сильная усталость могут вновь спровоцировать ухудшение его течения. Нистагм - это не косметический недостаток, как многие склонны думать, а действительно серьезная проблема. Это заболевание часто сопровождается расстройством функций зрительной системы, так как глазные яблоки больных бесконтрольно двигаются, и это не позволяет хорошо видеть объект. Некоторые люди из-за нистагма, осложненного другими заболевания глаз, становятся практически слепыми. В целом может значительно ухудшить качество жизни, самочувствие и психологическое равновесие человека нистагм. Что это такое, мы рассмотрели, теперь обсудим причины возникновения, симптоматические проявления и виды этого заболевания.
Причины возникновения нистагма
Эта глазодвигательная патология может наблюдаться с самого рождения, раннего детства или появиться во взрослом возрасте как результат или нарушения функционирования отделов головного мозга. Возникновению нистагма могут способствовать:
- недоношенность ребенка;
- родовые травмы;
- заболевания близорукость, косоглазие, атрофия зрительного нерва, астигматизм);
- как врожденные, так и приобретенные нарушения зрения;
- травматическое и инфекционное поражения отделов головного мозга (моста, мозжечка, гипофиза, второй лобной извилины продолговатого мозга).
Кроме того, глаз могут стать следствием перенесенного инсульта или рассеянного склероза. Развитие нистагма могут спровоцировать злоупотребление наркотическими веществами и алкоголем. Такие лекарственные препараты, как "Амиодарон", "Примидон", барбитураты, "Фенитоин", "Фторурацил", "Карбамазепин", могут также способствовать появлению этого заболевания. В некоторых случаях причинами его возникновения считают стрессовые состояния.
Врожденный и приобретенный нистагм. Что это такое?
Нистагм может развиваться на фоне проблем, связанных с неврологическими патологиями либо с заболеваниями зрительной системы человека. Врожденный нистагм представляет собой патологию движения глаз, проявляющуюся с самого момента рождения.
Он может развиться вследствие патологии подкорковых образований головного мозга (глазодвигательных, зрительных, вестибулярных). Острота зрения при наследственном врожденном нистагме зависит от размаха и частоты непроизвольных колебательных движений и бывает крайне низкой. Как правило, это заболевание сочетается с органическими поражениями зрительной системы: дистрофическими изменениями глазного дна, атрофией зрительного нерва, а также функциональными зрительными нарушениями. Чаще всего оно проявляет себя на втором или третьем месяце жизни ребенка. Приобретенный нистагм - что это такое? Он представляет собой глазодвигательную патологию, которая может возникнуть в любой период жизни из-за имеющихся сосудистых расстройств, воспалительных или опухолевых процессов в различных отделах головного мозга. Это заболевание может проявиться и из-за травм головы, злоупотребления лекарствами, наркотическими веществами, алкоголем. Приобретенная патология подразделяется на спонтанный нистагм, вызываемый нарушениями установочный и оптокинетический.
Виды глазодвигательной патологии
Существует несколько классификаций нистагма. Первая типология основывается на направлении колебательных движений. Различают следующие виды:
- горизонтальный нистагм (движение глаз направлено влево-вправо);
- вертикальный нистагм (движения глаз вверх-вниз);
- диагональный нистагм (движения по диагонали);
- вращательный нистагм (движения глазных яблок по кругу).
Вторая классификация берет за основу характер движения глаз. Маятникообразный нистагм характеризуется равномерными касательными движениями глазных яблок, при этом их скорость в обоих направлениях одинакова и достаточно замедлена. Толчкообразный нистагм отличается медленным движением глаз в какую-либо сторону и быстрым возвращением назад. Смешанный тип включает в себя оба вида: толчкообразный и маятникообразный. Третья классификация подразумевает разделение по типу проявления: явный (отмечается постоянно) и скрытый (появление неконтролируемых движений при закрытии одного глаза).
Диагностические процедуры для определения нистагма и лечение заболевания
Любой врач при осмотре пациента сможет легко определить нистагм по специфическим непроизвольным движениям глаз. Но для того чтобы узнать первопричину заболевания, потребуется проведение дополнительных исследований.
Сначала врач-офтальмолог определит остроту зрения, состояние сетчатки и глазного дна, а также выполнит обследование функционирования зрительного нерва и глазодвигательного аппарата. В дальнейшем пациент будет направлен к неврологу для прохождения диагностических процедур: ЭЭГ, МРТ и Эхо-ЭГ. После выявления первопричины будет назначено терапевтическое лечение. Его начнут с устранения основного заболевания, которое стало причиной нистагма (к примеру, коррекция нарушений: астигматизма, дальнозоркости, близорукости). Кроме того, назначат сосудорасширяющие лекарственные средства и витамины для полноценного питания ткани и сетчатки глаз. При необходимости укрепления ослабленных мышц или, наоборот, ослабления слишком сильных пациенту будет показано и хирургическое вмешательство, позволяющее купировать симптомы заболевания нистагм. Лечение оперативным путем позволит уменьшить амплитуду и частоту колебательных движений глазных яблок. В любом случае излечение глазодвигательной патологии займет много времени.
Но без выяснения причин возникновения невозможно правильно назначить лечение.
Именно поэтому мы разработали специальную программу диагностических обследований при нистагме , которая позволяет нам:
- выявить индивидуальные аспекты причин развития ;
- разработать правильную тактику лечения врожденного нистагма.
Чтобы определить состояние зрительных функций, мы разработали метод обследования малышей в состоянии медикаментозного сна.
Это обследование уникально:
- мы можем определить наличие аномалий рефракции и остроту зрения ребенка, что невозможно сделать до достижения ребенком возраста 2-х лет по объективным причинам;
- мы можем диагностировать наличие и степень частичной атрофии зрительных нервов, дистрофические изменения на глазном дне – органических поражений, с которыми нистагм, как правило, сочетается.
При необходимости мы проводим генетические исследования, чтобы выяснить, не является ли нистагм следствием скрытого альбинизма. И учитываем этот аспект при назначении лечения.
Результаты проведенного в медикаментозном сне обследования позволяют нам четко определить вид и причину возникновения болезни и разработать программу раннего индивидуального восстановления зрения у ребенка.
Для блокировки нистагма мы разработали и внедрили трехступенчатую хирургию , которая показывает высочайшие результаты.
Результаты лечения. В 85% мы можем полностью реабилитировать ребенка:
- полностью блокировать колебательные движения глаз у ребенка при проведении ранней хирургии при прямом направлении взора;
- исправить вынужденное положение головы;
- повысить остроту зрения;
- избавить от косоглазия, которое сопровождает нистагм;
- обеспечить дальнейшую социальную адаптацию ребенка.
Внедренная нами в клиническую практику тактика восстановления зрения позволяет нам создать условия для правильного формирования зрительной системы и полной реабилитации ребенка с нистагмом при проведении своевременного лечения.